Какие нитки используют при операциях. Шовные материалы для соединения тканей

34439 0

В то же время они не должны обладать гигроскопическими, капиллярными свойствами, быть токсичными, аллергенными, тератогенными, канцерогенными в отношении организма.

Рассмотрим некоторые приведенные требования.

Прежде всего, хирургов интересует механическая прочность нити. Причем необходимо учитывать не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле (большинство нитей при этом теряют от 10 до 50 % прочности).

Рассасывающиеся материалы характеризуются дополнительным параметром -скоростью потери прочности. Она не должна превышать скорость образования рубца. В абдоминальной хирургии при зашивании ран желудочно-кишечного тракта прочный рубец образуется на протяжении 1-2 недель, при зашивании тканей с невысокими регенераторными свойствами (апоневроз) - 3-4 недель. Соответственно рассасывающиеся хирургические нити должны сохранять достаточную прочность в течение 2-4 недель после операции. В противном случае, если при зашивании апоневроза использовать нити, теряющие прочность до 14 суток, существует возможность эвентерации.

Важным свойством хирургических нитей является также их биологическая совместимость с тканями пациента. Все известные нити обладают антигенными и реактогенными свойствами. Абсолютно инертных, ареагенных материалов не существует. Реакция организма на инородное тело (в виде реакции воспаления и эндогенной интоксикации организма) в большей или меньшей степени присутствует всегда. В идеале степень ее проявления должна быть минимальной.

Учитывая то, что уже сам факт рассасывания предусматривает взаимодействие нитей и организма, логично сделать вывод о достаточно высокой биосовместимости современных нерассасывающихся нитей.

Высокие гигроскопические и капиллярные свойства нитей способствуют сорбции на них раневого отделяемого. В условиях достаточного количества питательного материала даже ничтожная инфекционная интервенция будет способствовать бурному развитию воспаления. Создается инфектон - локальное накопление инфекционного материала, которое способно повредить биологические барьеры. Для снижения реактогенных свойств нитей их покрывают специальным покрытием.

Биодеградационные свойства хирургических нитей определяются способностью рассасываться и выводиться из организма. В то же время биодеградация должна наступать не ранее определенного времени, необходимого для образования сращения. После выполнения своей основной миссии нить становится бесполезным инородным телом. Поэтому в идеале после выполнения своей функции ее необходимо удалить. Исключение составляют лишь нити, соединяющие протез с тканями, так как между ними никогда не образуется рубца.

Качество хирургических нитей определяется атравматичностью. Чем более гладкую структуру имеет поверхность нити, тем меньше она повреждает ткань. Учитывая неровную поверхность всех крученых и плетеных нитей, при их протягивании через ткани организма возникает «эффект пилы» (рис. 5.5). Дополнительное травмирование, безусловно, увеличивает реакцию воспаления. «Эффект пилы» усиливается с использованием неатравмэтических игл, где нить фиксируется ушком иглы. При этом создается дупликатура нити, что увеличивает повреждение тканей при ее протягивании (рис. 5.6).

Рис. 5.5 Травмирование тканей из-за «эффекта пилы»

Рис. 5.6 Травмирование тканей при использовании неатравматической иглы

С целью уменьшения шероховатостей нити, а также для приобретения ими определенных свойств (ареактивности, тромборезистентности и др.), их покрывают силиконом, воском, тефлоном и другими веществами. Однако, надо помнить, чем более гладкая поверхность нити, тем менее прочен узел. Поэтому при использовании гладких монофиламентных нитей, необходимо завязывать гораздо больше узлов. В свою очередь, любой лишний узел увеличивает количество инородного материала в организме. Чем меньше узлов - тем меньше реакция воспаления.

Манипуляционные свойства нитей определяются их эластичностью и гибкостью. Эластичность - один из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к дополнительному повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально происходит воспаление и увеличение объема тканей, соединенных нитью. Эластичная нить по мере развития посттравматического отека растягивается, а неэластичная - врезается. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может привести к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходной.

Очень важна резистентность хирургической нити к инфекционным агентам, безусловно, присутствующим на операционном поле. В специальной литературе появились сообщения о производстве нитей с антибактериальными свойствами. В этом случае антибактериальное действие шовного материала определяется введением в его структуру антибиотиков и нитрофурановых препаратов. К сожалению, несмотря на выраженные антибактериальные свойства, широкого распространения они пока не получили.

Кроме приведенных характеристик особое значение имеет способность шовного материала поддаваться стерилизации и сохранять стерильность, не меняя при этом своих основных качеств. Практически все современные хирургические нити стерилизируются фирмами-производителями.

Рассмотрим характеристики некоторых хирургических нитей. Традиционно начнем с кетгута — наиболее распространенного и широко используемого шовного материала.

Кетгут — рассасывающиеся хирургические нити, изготавливаемые из мышечной оболочки и подслизистого слоя тонких кишок овец. Его применяют для наложения погружных швов, для зашивания ран паренхиматозных органов, брюшины, мышц, подкожной клетчатки и для перевязки небольших кровеносных сосудов. В некоторых случаях кетгут используют при прошивании кожи (под гипсовой повязкой, при формировании «косметического» шва).

Белковая структура кетгута затрудняет его стерилизацию, так как кипячение и сухой пар нить разрушают. Поэтому его стерилизуют путем обработки различными антисептиками или облучением гамма-лучами.

Существует 13 номеров кетгута (от 5/0 до 6) диаметром от 0,1 до 0,8 мм. Чем больше номер, тем прочнее нить. Так, прочность на разрыв трехнулевого кетгута составляет по стандартам 1400 г, шестого номера — 11 500 г.

Кетгутовые нити необходимо завязывать в узел тремя петлями. Срезать свободные концы нити нужно на расстоянии не менее 0,5—1 см от узла.

Срок рассасывания кетгута в тканях довольно вариабелен. Он колеблется от 2 до 30 и более дней. Процесс рассасывания зависит от толщины (номера) нити, способа ее стерилизации, состояния тканей в области шва. Воспалительные процессы, нагноение раны, так же, как и применяемые местно медикаменты (например, протеолитические ферменты) и физиотерапевтические процедуры, значительно ускоряют рассасывание кетгута. Наоборот, обработка в процессе его изготовления формалином, хлоридом сульфата, хромом, золотом и другими веществами замедляет сроки рассасывания.

Было установлено, что, находясь в тканях, кетгутовые нити вызывают сенсибилизацию организма. При повторном использовании кетгута значительно возрастает вероятность возникновения вокруг нити иммунного асептического воспаления. Оно, в свою очередь, может стать причиной развития несостоятельности швов. Учитывая приведенные факты, применение кетгута можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока.

Экспериментальные исследования показали, что если при зашивании чистой раны кетгутом ввести в нее 100 микробных тел стафилококков, то произойдет нагноение. Более того, кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей. Если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых меньше, чем синтетических рассасывающихся. К тому же в течение первых пяти дней они теряют до 90 % своей прочности.

Поэтому, исходя из всего выше изложенного, применять кетгут не рекомендуется.

Из рассасывающихся нитей натурального происхождения довольно часто используют шелк. Шелковые нити, изготовленные из натурального шелка-сырца, рассасываются на протяжении 6-12 месяцев. Для увеличения прочности в них добавляют небольшое количество волокон хлопка. Выпускаются как крученые, так и плетеные нити одиннадцати номеров - от 7/0 до 8. Шелк № 3/0 имеет диаметр нити 0,13 мм, его прочность на разрыв составляет не менее 370 г.

Диаметр самой толстой нити (№ 8) - 0,77 мм, ее прочность на разрыв - 10500 г.

Нити нулевых номеров соединяют с атравматическими иглами в стерильной упаковке. Нити большего диаметра выпускают в нестерильных мотках или в запаянных ампулах. В последнем случае их поддают предварительной стерилизации гамма-лучами.

Шелк нулевых номеров применяют в сосудистой хирургии, средних номеров (№ 2 - 4) -для соединения мягких тканей. Толстыми шелковыми нитями зашивают плотные ткани. Они также могут быть полезными при стягивании тканей с усилием.

Шелк достаточно мягкий, гибкий и прочный материал, что позволяет завязывать в шве двухпетельный узел. Свободные концы шелковых лигатур можно отрезать коротко, оставляя маленькие «усики».

Шелк обладает выраженными фитильными свойствами и гигроскопичностью. Как правило, он вызывает длительную умеренно выраженную асептическую воспалительную реакцию преимущественно пролиферативного характера. В результате этого вокруг нити часто образуется капсула. При инфекционной интервенции вокруг нити может развиться гнойное воспаление, опасное впоследствии возникновением лигатурных свищей. Эксперимент показал, что достаточно 10 микробных тел стафилококка для нагноения раны, зашитой шелковой нитью (напомним - при иных условиях необходимо сто тысяч).

Было установлено, что шелковые нити могут вызвать сенсибилизацию организма, в связи с чем их применение при повторных операциях, особенно на органах пищеварительного аппарата, должно быть ограничено.

В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Для этого его пропитывают воском или солями серебра. Покрытие воском резко снижает фитильные свойства, однако отрицательно влияет на надежность узла.

Благодаря импрегнации шелковой нити солями серебра со свойственным им антисептическим действием, риск нагноения в целом уменьшается. Однако, учитывая все вышеперечисленное, рекомендуем как можно реже пользоваться шелковыми нитками. На наш взгляд, лучше использовать синтетические шовные материалы.

Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы принято разделять на две группы:
Первая группа. Полифиламентные материалы: полисорб (Auto Suture), дексон (Davis&Geck), викрил (Ethicon), дар-вин (Ergon Sutramed), ПГА (Resorba), софил (B.Braun), Helm-Syntha.

Их отличительными особенностями являются: низкая реактогенность, гидрофобность, высокие механические свойства (синтетические нити в два-три раза прочнее, чем нити такого же диаметра из шелка). Из выше перечисленных нитей наиболее прочным считается полисорб. Он примерно в 1,5 раза прочнее викрила и в 3 раза прочнее кетгута.

Синтетические рассасывающиеся полифиламентные шовные материалы обладают хорошими манипуляционными свойствами, строго определенными, оптимальными сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дарвин теряют до 80 % прочности на протяжении двух недель, полисорб - трех недель. Рассасываются синтетические полифиламентные материалы приблизительно через 2-3 месяца после операции.

Литературные данные свидетельствуют о том, что наиболее жестким в обращении среди перечисленных нитей является викрил. К тому же, он обладает более выраженным «эффектом пилы». Покрытие викрила стеаратом кальция (coated vicryl) существенно улучшает его качества. При этом, травмирующий «пилящий эффект», несомненно, снижается, но, вместе с тем, снижается и прочность узла. Исходя из этого, при использовании обычного «непокрытого» викрила рекомендуется завязывать нить в узел тремя петлями. Для надежного завязывания «покрытого» викрила следует вязать не менее четырех петель.

Полимерное покрытие применяется для снижения пилящих свойств и в других нитях данной группы.

Вторая группа. Монофиламентные нити: максон (Davis&Geckn), полидиоксанон (PDS) (Ethicon), биосин (Auto Suture), монокрил (Ethicon).

В отличие от полифиламентных, монофиламентные нити менее реактогенны и практически лишены распиливающего свойства при протягивании. В то же время, как и все монофиламентные нити, максон и PDS из-за низкого коэффициента трения требуют узла сложной конфигурации. Для надежного завязывания двух или даже трех петель, как правило, недостаточно. Узел из PDS, например, рекомендуют формировать не менее, чем из шести петель.

Срок рассасывания монофиламентных нитей 3-6 месяцев. Учитывая длительные сроки рассасывания, эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза).

Монофиламентные нити по своей прочности превосходят или сравнимы с полифиламентными. По срокам потери прочности и рассасывания они подобны нитям первой группы. Так, монокрил теряет 80 % прочности на протяжении двух недель, биосин - четырех недель.

В качестве шовного материала широко используют синтетические нерассасывающиеся нити из капрона, нейлона, лавсана, летилан-лавсана, дакрона, фторлона и др. При разработке нерассасывающихся шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити и максимально снизить их реактогенность. Несмотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и выводиться из организма, они незаменимы при протезировании или необходимости длительной иммобилизации соединяемых тканей. Кроме того, они широко применяются в хирургии, благодаря дешевизне, удобству в работе и высокой прочности.
Капрон (полиамиды) обладает выраженными реактогенными свойствами.

Первоначально капрон (полиамид) скручивали, затем появились плетеные и монофиламентные нити. Однако изменение структуры нити существенно не изменили ректогенность материала. Швы капроновой нитью нередко используют для съемного шва кожи, бронхов, сухожилий и апоневроза. Хотя они инициируют длительно текущую воспалительную реакцию в соединяемых тканях.

Лавсановые (полиэфирные) нити более инертны, чем полиамиды, и вызывают меньшую тканевую реакцию. В основном они производятся плетеными. Их исключительную прочность используют в эндохирургии для интракорпоральных способов вязания узлов. Дело в том, что монофиламентные нити из-за манипуляций инструментами могут потерять прочность или вовсе порваться.

Полипропилен был первым из группы современных нерассасывающихся нитей, которые инертны к тканям организма. Нити из этого материала бывают только монофиламентными.

Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует, поэтому их можно применять в инфицированных тканях или, по крайней мере, не удалять, если рана нагноилась. Кроме того, мы применяем полиолефины в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления нежелательна. Полипропилен остается наиболее применяемой нитью в сердечно-сосудистой хирургии, при трансплантации органов, в хирургии грыж, поджелудочной железы и для съемного шва кожи.

Из всех монофиламентных нитей (за исключением биосина) полипропилен длительно сохраняет надежность узла (можно вязать узел из четырех петель). Единственная причина, ограничивающая широкое применение полипропилена - его «нерассасываемость».

В последнее время появились сообщения о разработке шовных материалов, более инертных к тканям организма, чем полипропилен. В первую очередь, это фторполимеры. Нити из высокоочищенного политетрафторэтилена (Go-lex) обладают полной инертностью к тканям организма, высокой тромборезистностью. В основном их применяют в сосудистой хирургии для подшивания трансплантата, т.к. диаметр этих нитей больше диаметра иглы. При протягивании через ткань нить за счет своей эластичности растягивается, а после сжимается, полностью заполняя собой раневой канал.

Для лучшего контрастирования с тканями хирургические нити окрашивают в различные цвета—черный, синий, темно-коричневый и др. Это облегчает визуальный контроль при формировании хирургических швов с помощью тонких нитей. Особенно это актуально в микрохирургии.

Большинство фирм используют определенную окраску для определенных групп нитей. Это позволяет определить структуру нити по ее цвету. Хотя цветовая кодировка не является обязательной, но, как правило, нити из шелка выпускают белого цвета. В черный цвет окрашивают полиамид; зеленый - полиэфиры, максон, софил; синий - полипропилены; фиолетовый - полисорб, викрил, резорба; зелено-белый - дексон. Кетгутовые нити традиционно коричневого или светло-коричневого цвета.

Для соединения костей широко используют металлическую проволоку. Проволочные нити бывают одножильными и многожильными, различного диаметра—от 0,1 до 1 мм. Металлические скобки применяют в хирургии желудочно-кишечного тракта. Механический шов значительно облегчает и стандартизирует технику операций.

Любой среднестатистический человек так или иначе на протяжении своей жизни хоть раз сталкивается с серьезными ранами или операциями. В обоих случаях повреждения зашивают врачи, чтобы ускорить процесс заживления. Чем отличается нить хирургическая от самой обычной?

Когда нужны швы

И раны, другие повреждения - большинство людей так или иначе сталкивается с тем, что приходится сшивать их ткани для лучшего и более быстрого заживления. На протяжении длительного времени эта проблема наряду с эффективным обезболиванием была основным препятствием для дальнейшего развития хирургии.

На протяжении истории было несколько периодов взлета и упадка этой дисциплины. Так, в Древнем Риме хирургия пережила небывалое развитие, при каждой гладиаторской школе был врач, лечивший раны бойцов после неудачных выступлений. В Средние века медицина в целом и все знания прошлого были забыты, чтобы быть восстановленными в эпоху Возрождения и Новое время.

Никогда не исчезала необходимость во врачевании ран, ведь на протяжении всей человеческой истории постоянно велись войны, да и в мирное время нить стерильная хирургическая спасла немало жизней. Как же она появилась?

История

Наука располагает достаточно большим числом свидетельств того, что первые операции, в том числе и достаточно сложные, проводились задолго до появления специальных инструментов и глубоких познаний в анатомии человека.

Первое документально зафиксированное применение шовного материала имело место за 2000 лет до нашей эры. Использование нитей и игл во врачевании ран было описано в китайском трактате о медицине. В те времена кожу сшивали конским волосом, животными сухожилиями, волокнами и других растений. В 175 году до нашей эры Гален впервые упоминает кетгут, который изготавливался из соединительной ткани домашнего скота. До XX века он оставался практически единственным шовным материалом. Однако в 1924 году был изобретен материал, который позднее был назван нейлоном. Он считается первой синтетической нитью, пригодной для сшивания ран. Еще чуть позже появились лавсан и капрон, которые почти сразу стали применяться в хирургии. В середине века был изобретен полипропилен, а в 70-х - искусственные рассасывающиеся волокна.

Одновременно с тем как менялась нить хирургическая, претерпевали метаморфозы и иглы. Если раньше они ничем особенным не отличались от обычных, были многоразовыми и сами по себе травмировали ткани, то позже они приобрели современную изогнутую форму, стали более тонкими и гладкими. Современные одноразовые на их поверхности микрошероховатости заполняются силиконом.

Современный шовный материал

В хирургии XXI века применяются нити различного происхождения и свойств. Они могут быть как натуральными, так и синтетическими. Также существуют и такие, которые через некоторое время после операции самостоятельно рассасываются, когда исчезает необходимость в них. С их помощью часто сшивают внутренние ткани, в то время как для внешних могут применяться и обычные, которые требуется позднее снимать. Конечное решение об этом принимает врач в зависимости от различных факторов, характера раны и состояния пациента. Он же и оценивает размеры хирургических нитей, выбирая подходящую толщину, чтобы поддержать ткани, но не травмировать их лишний раз.

Требования

Существует ряд свойств, которыми должна обладать современная нить хирургическая. Эти требования к шовному материалу были сформулированы в 1965 году. Однако они актуальны и сегодня:

простая стерилизация;
гипоаллергенность;
низкая стоимость;
инертность;
прочность;
резистентность к инфекции;
рассасываемость;
универсальность для любых тканей;
пластичность, удобство в руке, отсутствие памяти нити;
отсутствие электронной активности;
надежность узла.

Современные натуральные и синтетические хирургические нити так или иначе отвечают большей части этих требований. Чаще всего при правильной обработке даже самые серьезные раны могут быть излечены. И благодаря этому хирургия могла успешно развиться до современного уровня, когда проводятся как операции на микроуровне, так и сложные манипуляции с такими важными органами, как сердце и мозг, причем часто пациенты выздоравливают в достаточно короткие сроки.

Толщина

Разумеется, за несколько тысяч лет нить хирургическая претерпела серьезные изменения и ни в какое сравнение не может идти с тем, чем были вынуждены пользоваться в то время врачи.

Сегодня доктора располагают широким арсеналом самого разного шовного материала, подходящего для самых разных тканей организма. Наиболее понятной для обывателя характеристикой является толщина хирургических нитей. От нее зависит прочность и травматичность шва и, соответственно, время заживления раны.

Существует порядка двух десятков нитей, различающихся только толщиной. Причем значения разнятся от 0,01 до 0,9 миллиметра. Таким образом, самая первая в ряду из этих нитей тоньше человеческого волоса примерно в 8 раз!

Разновидности

Изначально выделяют два типа шовного материала:

монофиламентная хирургическая нить;
многоволоконная, которая, в свою очередь, может быть крученой или плетеной.

Каждый из этих видов обадает своими достоинствами, недостатками и особенностями. Так, мононити присущи такие плюсы:

Гладкость. По структуре этот тип менее травматичен, что позволяет избежать большей кровоточивости.
Легкость в манипуляции. Мононить часто используют для внутрикожных швов, поскольку она не прирастает к тканям и при необходимости легко извлекается.
Отсутствие эффекта фитиля. Это явление заключается в том, что при неплотном прилегании волокон друг к другу между ними образуются микропустоты, которые заполняются содержимым раны, повышая риск развития инфекции. При мононити такая опасность отсутствует.
Инертность. Одноволоконная нить меньше раздражает кожу, при ее использовании ниже шанс воспаления раны.

При этом монофиламетный шовный материал обладает и одним значительным недостатком. Сравнительно небольшая прочность. Требования к современным нитям таковы, что должно быть минимальное количество узлов - они раздражают ткани и замедляют заживление. Поскольку мононить обладает более гладкой поверхностью, сложные конструкции она удерживает не очень хорошо. При использовании этого типа материала приходится использовать больше узлов, чтобы шов лучше держался.

Для улучшения свойств нитей их покрывают разными составами, чтобы снизить риск развития инфекций, увеличить гладкость и биосовместимость. Кроме того, постоянно идет работа над новыми волокнами и материалами, так что хирургия не стоит на месте.

Кетгуты и целлюлозные материалы

Как уже было упомянуто, хирургическая нить, название которой произошло от словосочетания cattle gut , стала одной из первых. Сегодня технология ее производства гораздо более совершенна, чем раньше, существует шовный материал с хромированным напылением, увеличивающим прочность и время рассасывания.

Это все еще очень популярный тип нитей, несмотря на то, что его использование в некоторых случаях равноценно пересадке органов и может вызвать соответствующий иммунный ответ. Тем не менее кетгут отлично подходит, если шов нужен ненадолго, потому что уже через 10 дней он может рассосаться наполовину, а через 2 месяца полностью разрушиться, выполнив свое назначение.

Из волокон целлюлозы делают полинити под названием окцелон и кацелон. Они также имеют сравнительно небольшой срок рассасывания, что делает их незаменимыми в урологии, пластической и детской хирургии. При этом они обладают важным плюсом - не отторгаются организмом как чужеродные ткани.

Остальные рассасывающиеся

Другие хирургические нити имеют более длительный срок выведения, что бывает полезно в общей, торакальной и онкохирургии. Наиболее долго рассасывается полидиаксанон - на его полное исчезновение уходит 6-7 месяцев.

Преимущество искусственных волокон состоит в том, что они способствуют более быстрому и чистому заживлению раны, снижают риск любых осложнений и воспалений. Именно поэтому от кетгута постепенно отказываются, находя более безопасные аналоги.

Шелк и капрон

Два этих вида - хирургические нити, рассасывающиеся условно. На практике это означает, что на их выведение из тела уходит несколько лет. Шелк на протяжении длительного времени считался золотым стандартом, обаладая универсальностью в применении. Однако в связи с тем, что его волокна имеют натуральное происхождение, швы с его использованием часто воспаляются и требуют к себе больше внимания. Но при этом он очень эластичен, прочен и мягок, чем и заслужил любовь хирургов.

Также часто вызывает воспалительную реакцию. Тем не менее ее часто используют для сшивания сухожилий и в офтальмологии.

Нерассасывающиеся

Хирургические нити, которые приходится потом удалять вручную, также отличаются достаточным разнообразием. Некоторые из них обладают прекрасными манипуляционными свойствами, но реактогенны. Другие инертны и безопасны, но неудобны в работе и обладают небольшой прочностью. Тем не менее практически все они широко используются как в общей, так и в специализированной хирургии.

Выделяют следующие группы:

Полиолефины - пролен, полипропилен. Несмотря на то что такие швы практически никогда не нагнаиваются, удобство в работе оставляет желать лучшего, а также приходится завязывать очень много узелков.
Полиэфиры - нейлон и лавсан. В основном используются для поддержки натянутых тканей и при
Фторполимеры. Наиболее совершенная группа - обладают хорошими манипуляционными свойствами и достаточной прочностью. Не требуют большого количества узлов.

Сталь и титан

Это может показаться даже странным, но металл до сих пор используется в хирургии в виде как нити-проволоки, так и скобы для специального аппарата. Серьезный недостаток - травмирование окружающих тканей. Тем не менее в некоторых случаях в ортопедии и костной хирургии заменить металл нельзя ничем.

Итак, существует великое множество разновидностей шовного материала. Они используются для разных целей, и очень важно, какая в итоге будет выбрана хирургическая нить. Название, разумеется, тут не играет никакой роли, но врач всегда принимает во внимание много факторов, решая, что будет лучше для пациента.

Фирмами производителями выпускается 10 видов абсорбирующихся нитей - два вида биологических и восемь - синтетических нитей (табл. 3).
Из биологических абсорбирующихся нитей выпускаются гладкий (полированный) кетгут и хромированный кетгут.
Синтетическими рассасывающимися нитями являются БИОСИН, БЫСТРЫЙ ВИКРИЛ, ВИКРИЛ, ДЕКСОН, МАКСОН, МОНОКРИЛ, ПОЛИСОРБ, ПДС 2 .

КЕТГУТ состоит из коллагеновых волокон со значительной примесью неколлагеновых белков. Фирма ETHICON производит КЕТГУТ наиболее высокого качества с содержанием до 97-98% чистого коллагена в составе нити.

Из-за белковой структуры КЕТГУТ вызывает в тканях воспалительную реакцию аллергической природы с замедленным течением, проявляющуюся лимфоидной инфильтрацией и отеком. Наиболее выраженная воспалительная реакция тканей на КЕТГУТ при формировании анастомозов в желудочно-кишечном тракте наступает на 7-14 сутки после операции. В последующем это приводит к развитию фиброза в области соустья, иногда вплоть до сужения его просвета. КЕТГУТ рассасывается за счет энзиматических реакций. Сроки рассасывания КЕТГУТА непредсказуемы, носят непостоянный характер, зависят от технологии его приготовления и вида сшиваемых тканей. При шве на желудке время рассасывния кетгута может составлять 2-3 дня.

Непредсказуемость сроков рассасывания кетгута, которое может наступить до завершения репарации сшитых тканей, не позволяет использовать КЕТГУТ для однорядного шва на органах желудочно-кишечного тракта и шва апоневроза.

Прочность КЕТГУТА ниже, чем у абсорбирующихся синтетических нитей, что указывает на необходимость использования нитей КЕТГУТА большего диаметра.

Отличие КЕТГУТА, производимого фирмой ETHICON, от аналогичного продукта других фирм состоит в особо тщательном отборе сырья и полировке полуфабриката, что отражено в названии КЕТГУТА: ГЛАДКИЙ КЕТГУТ (PLAIN CATGUT), В результате полировки КЕТГУТ не ворсинится и фактически является монофиламентным материалом с одинаковым диаметром по всей длине нити, что увеличивает ее прочность. Рекомендуется узел типа 1-1 («морской узел»).

КЕТГУТ не следует применять в ситуациях, не допускающих дополнительного воспаления раны (гнойная рана, пластическая хирургия) и длительной ее поддержки.

Импрегнация нити КЕТГУТА солями хрома (ХРОМКЕТГУТ) снижает тканевую реакцию, обеспечивает некоторую предсказуемость сроков рассасывания, повышает прочность нити.

Известны три основных способа получения хромированного КЕТГУТА. При первом способе обычный КЕТГУТ окунается в раствор хромовых кислот. В результате этого на поверхности материала образуется хромовое покрытие, внутренняя же часть материала особых изменений не претерпевает. Второй способ хромирования состоит в первоначальном окунании полосок коллагена в раствор хромовых солей с последующим их скручиванием. Такой способ тоже не дает однородного хромирования материала, хотя более предпочтителен. Наиболее надежным способом хромирования является комбинация указанных двух способов -хромирование полос коллагена с последующим хромированием поверхности. Такой метод называется процессом истинного хромирования. При получении хромированного КЕТГУТА его поверхность так же полируется, как в случае ГЛАДКОГО КЕТГУТА. Рекомендуется к применению «морской узел» типа 1-1.

ВИКРИЛ с покрытием (COATED VICRYL) фирмы ETHICON. Покрытие не влияет на биологические свойства шовного материала. Химическая связь между покрытием и плетеной нитью постоянно сохраняется в процессе наложения шва. Волокно и покрытие с одинаковой скоростью абсорбируются путем гидролиза.

ВИКРИЛ - единственный плетеный материал, позволяющий in vivo дотягивать до нужного места «морской узел» (благодаря уникальному покрытию узел не стопорится). Для ВИКРИЛА рекомендуется узел типа 1-1+2, либо 1-1+1-1. Применение «дамского узла» типа

1+1+1+. . . , когда каждый последующий нахлест делается в ту же сторону, что и предыдущий, не рекомендуется. Дли дополнительной поддержки шва в чередовании с ВИКРИЛОМ могут использоваться нерассасывающиеся нити.

Быстрый ВИКРИЛ с покрытием (VICRYL RAPIDE-ETHICON) получается из ВИКРИЛА дозированным облучением гамма-лучами для получения меньших сроков поддержки раны и рассасывания. Имеет меньшую исходную прочность по сравнению с ВИКРИЛОМ, хотя внешне от него не отличается. Он не является заменителем ВИКРИЛА. Имеет свою область применения - там, где не требуется длительная поддержка раны и затруднено или нежелательно последующее снятие швов. Рекомендуется такой же тип узла, что и для ВИКРИЛА (1-1+2).

МОНОКРИЛ (MONOCRYL-ETHICON). Исходная прочность его в два раза больше, чем у кетгута, на 5% выше МАКСОНА и на 22%, - чем у PDS II. Благодаря специальной обработке, МОНОКРИЛ - самый пластичный и гладкий из всех известных шовных материалов. Рекомендуется применение двух квадратных узлов (1-1+1-1) плюс пятый нахлест для нитей метрических размеров 0-1 -2. Узел при затягивании уменьшается в объеме и надежно самоблокируется. Благодаря сходству по срокам рассасывания с хромированным кетгутом получил неофициальное название «синтетический кетгут».

ПДС II (PDS I1-ETHICON) - более мягкий и пластичный шовный материал, чем его аналог МАКСОН . Поэтому узел при затягивании на ПДС уменьшается в объеме и надежно самоблокируется, что невозможно при менее пластичном материале.

При менее пластичной монофиламентной нити (МАКСОН) возникает повышенная опасность развязывания узлов даже при правильном их наложении. Для ПДС рекомендуется узел 2-1+2.

При завязывании узел абсорбирующейся нити нельзя захватывать инструментом (только за кончик нити) иначе он теряет свою прочность. Рассасывающиеся нити из-за достаточно длительной поддержки раны, минимальной тканевой реакции, надежности узла являются наиболее совершенными и могут применяться во всех областях хирургии, кроме протезирования сосудов и клапанов сердца.

ШЕЛК (табл. 3) по своим манипуляционным свойствам - мягкость, гибкость, надежность узла (позволяет завязывать 2 узла), - относится к «золотому стандарту» в хирургии. Выраженная реактогенность шелка, сорбционная способность и фитильность заставляют относиться к нему сдержанно.

Для улучшения свойств ШЕЛКА фирма ETHICON пропитывает его воском и подвергает специальной очистке для удаления посторонних примесей (МЕРСИЛК, MERSILK). Реакция тканей на такой шелк умеренная. Прочность на разрыв полностью теряется в течение первого года, через 2 года материал уже не обнаруживается в организме.

Учитывая, что шелк, хотя и медленно, но рассасывается, его не следует применять, когда требуется длительная поддержка раны - протезировании сосудов, сердечных клапанов и т. д. Из-за наличия сорбционных и фитильных свойств шелк не показан в воспаленных и инфильтрированных тканях.

Таблица 3

Нити из шелка
Название материала	Фирма производитель	Тип материала
Braided Silk	Matsuda	плетеный шелк
Mersilk	Ethicon	плетеный шелк
Ne-Silk	Braun	плетеный шелк с покрытием
Silk	Giba-Geigy	плетеный шелк
Silk	Ergon Sutramed	плетеный шелк с покрытием
Sofsilk	USSC	плетеный шелк
Twisted Silk	Matsuda	крученый шелк
Virgin Silk	Matsuda	природный шелк

Существенным недостатком неабсорбирующихся нитей является постоянное нахождение их, как инородного тела, в тканях с возможностью развития воспалительной реакции различной степени выраженности. Достоинства нерассасывающихся нитей заключаются в их прочности, лучших манипуляционных свойствах по сравнению с рассасывающимися нитями, длительной поддержке раны под натяжением, незаменимы при протезировании сосудов.

Неабсорбирующиеся хирургические нити бывают природного происхождения (лен, хлопок) и синтетические. Нити природного происхождения из-за выраженных фитильных свойств и реактогенности по отношению к тканям организма почти не применяются.

Синтетические неабсорбирующиеся нити в зависимости от химической структуры разделяются на полиамидные (капроновые), полиэфирные (лавсановые), полипропиленовые, полимерные, фторполимерные, на основе поливинилидена.

Таблица 4

Полиамидные (капроновые, нейлоновые) хирургические нити
Название материала	Тип материала	Фирма производитель
Амифил М Amifil M	монофильная проволока	Polfa
Амифил Р AmifilP	плетеный	Polfa
Дафилон Dafilon	монофиламентный	Braun
Дермалон Dermalon	монофиламентный	Davis & Geek
Этилон (Нейлон/полиамид66) Ethilon	монофиламентный	Ethicon
Монософ Monosof	монофиламентный	USSC
Нуролон Nurolon	плетеный	Ethicon
Супрамид Supramid	плетеный с покрытием	Braun Sharpoit
Сургилон Surgilon	плетеный нейлон	Davis & Geek

Полиамидные.нити обладают высокой прочностью и гибкостью (табл. 4). Для снижения воспалительной реакции в тканях современные капроновые нити выпускаются в виде мононитей или плетеных нитей с покрытием. Ряд полиамидных нитей имеют коммерческое название «нейлон»-ЭТИЛОН (нейлон/полиамид 66). Нейлоновые нити не являются истинно не рассасывающимися. 15-20% полиамидной нити ежегодно выводится из организма. Противопоказаний к их применению не существует. Рекомендуется узел типа 2-1 («хирургический узел»).

Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны чем, полиамиды, но уступают им по эластичности, а полипропиленовым нитям - по инертности и надежности узла (табл. 5).

Фирма ETHICON выпускает два вида высококачественных полиэфирных нитей - МЕРСИЛЕН (Mereilen) и ЭТИБОНД С ПОКРЫТИЕМ (ETHIBOND). Мерсилен полностью воспроизводит механические свойства шелка (мягкость, надежность завязывания узлов), но по сравнению с ним вызывает незначительную реакцию тканей. Он почти нейтрален в организме. Мерсилен не рассасывается, остается инкапсулированным в тканях организма, не теряя своей исходной прочности на разрыв.

Области применения разнообразны - общая и сердечно-сосудистая хирургия, пластическая хирургия, офтальмология. Рекомендуется узел типа 2-1 («хирургический узел»).

С целью снижения капиллярности МЕРСИЛЕНА на него наносится полибутиловое покрытие. Такая нить называется ЭТИБОНД. Эта особенность покрытия очень важна при протезировании клапанов сердца. Вяжется также «хирургический узел».

Таблица 5

Полиэфирные (лавсановые) хирургические нити
Название материала	Тип материала	Фирма производитель
Бралон Bralon	плетеный полиэфир в оболочке	USSC
Дакрон Dacron	полиэфир	Davis & Geek
Дагрофил Dagroul	плетеный полиэфир	Braun
Этибонд Ethibond	плетеный полиэфир с полибутилатовым покрытием	Ethicon
Эстафил Estafil	плетеный полиэфир	Polfa
Максилен Maxilene	монофиламентный полиэфир	Giba-Geigy Ergon
Мерсилен Mersilene	плетеный полиэстер	Sulramed Ethicon
М-Дек M-Deck	плетеный полиэстер с тефлоновым покрытием	Matsuda
Мирален Miralene	монофиламентный полиэстер	Braun
Синтофил Synthofil	плетеный полиэстер с покрытием	Braun
Сургидак Surgidac	полифиламентный плетеный полиэфир с покрытием	USSC
Сутрон Sutron	Монофиламентный полиэфир	ПРОЛЕН (Ethicon). ПРОЛЕН не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв. Противопоказаний к его применению не установлено. ПРОЛЕН имеет следующие особенности - при нарастании напряжения он сначала растягивается (линейное обратимое удлинение по закону Гука), затем утончается до меньшего диаметра (необратимое линейное удлинение) и только после этого рвется. Линейное удлинение позволяет сглаживать пульсации крови в крупных сосудах. Нелинейное удлинение - сигнал хирургу «умерить пыл» при стягивании тканей или завязывания узла. Узлы более жестких полипропиленовых нитей других фирм имеют тенденцию к ослаблению и даже к развязыванию, что снижает надежность герметичности анастомозов желудочно-кишечного тракта. При пульсации крупных сосудов жесткость полипропиленовой нити может быть причиной ее разрыва. В США доля ПРОЛЕНА среди общего числа применяемых в сердечно-сосудистой хирургии полипропиленовых нитей составляет 90-95%. ФТОРПОЛИМЕРНЫЕ нити (Flexamid фирмы Ergon Sutramed) еще более инертны, чем нити из полипропилена, обладают высокими манипуляционными свойствами, тромборезистентностью. Эти нити используются в сердечно-сосудистой хирургии. Нити на основе поливинилидена (Coralene фирмы Ergon Sutramed) обладают высокой прочностью, незначительной гигроскопичностью и реактогенностью. Рекомендуются для сосудистой хирургии. Нить Эластик (Elastic) фирмы Matsuda специально разработана для стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. Обладая высокой эластичностью при завязывании узла нить может удлиняться в 3-4 раза. После извлечения катетера она сжимает отверстие в стенке сосуда, препятствуя кровотечению. Металлическая стальная проволока получила распространение для шва грудины, а также в ортопедии и травматологии - STEEL (Ergon Sutramed, USSC) , SS WIRE (ETHICON). Существуют многозарядные и атравматические иглы с шовным материалом. Прошивание стенок полых органов многозарядными иглами с перегибом нити вызывают разрыв тканей из-за несоответствия между диаметром отверстия от прокола иглы и толщиной шовного материала. Это способствует проникновению инфекции из просвета полых органов в параорганное пространство и свободную брюшную полость, что может приводить к недостаточности анастомоза, слизистых кист и т. д. К атравматическим иглам шовный материал крепится таким образом, что является их продолжением. Это достигается путем распиливания или расплющивания основания иглы с последующей прессовкой в них нити. В результате основание иглы становится толще шовной нити, что снижает атравматичность шовного материала. В иглах фирм ETHICON и USSC отверстие в игле для нити сверлится лучом лазера, нить фиксируется путем легкой прессовки, в результате чего диаметр иглы и нити почти уравниваются. Несмотря на то, что диаметры основания иглы и нити могут различаться очень мало, острие иглы может значительно превышать диаметр нити (режущие, колюще-режущие иглы). Поэтому для анастомозирования полых органов, особенно при однорядном шве, необходимо использовать нити с колющей иглой. Шовный материал выпускается в соединении с атравматическими иглами или в виде отдельных лигатур. Шовный материал на атравматических иглах может иметь индивидуальную упаковку для каждой нити или упаковку с несколькими нитями. Так, фирма ETHICON выпускает упаковки Multi-Strand 10 и Multi - Multi-Strand 4, имеющие соответственно по 10 и 4 иглы с нитью. Нити без игл выпускаются в виде стандартных отрезков, упакованных по одной (1,5 м) или по нескольку нитей (45-50 см), а также трехметровой нити на катушке - «ЛИГАПАК» фирмы ETHICON. Упаковка нитей фирмы ETHICON гарантирует их стерильность в течение 5 лет, фирмы USSC - 3 года, кроме Биосина (1 год). Дата истечения срока пригодности проставлена на каждой упаковке. Повторной стерилизации шовный материал в упаковке не подлежит, т. к. прочность материала и сроки поддержки раны становятся непредсказуемыми.

Шовный материал - обязательный атрибут хирургии, современные технологии изготовления которого превратили его в эффективный инструмент заживления ран. Огромное разнообразие таких нитей в настоящий момент делает их четкую классификацию чрезвычайно необходимой.

Требования к шовным материалам

В XIX столетии Н.И. Пирогов считал необходимым, что достаточно, чтобы нить не причиняла сильного дискомфорта, не впитывала влагу, не врастала в плоть, не могла служить источником заражения. Более современный вариант требований был сформулирован в 1965 году Szczypinski A.:

Инертность;
Легкая процедура стерилизации;
Прочность на разрыв;
Отсутствие возможности канцерогенных и электронных воздействий;
Гипоаллергенность;
Универсальность;
Удобство при манипуляциях;
Способность рассасываться;
Крепость узла;
Превосхождение прочности раны во время заживления;
Стойкость к инфекциям;
Низкая цена.

Купить вы можете в каталоге интернет-магазина «Стоммаркет».

Общее разделение шовного материала по видам

Нити по их свойствам подразделяют на синтетические и натуральные, а также нерассасывающиеся, которые бывают полифиламентными или монофиламентными, и рассасывающиеся.

Натуральные виды производят из льна, кетгута и шелка. Синтетические разновидности производят из полигликонатов, стали, полибутэстера, полипропилена и полиэстера.

Нерассасывающийся инструмент на сегодняшний день обычно имеет комплексную структуру, состоящую из обеспечивающей прочность «сердцевины» и внешней оплетки, которая покрывается специальным средством, обеспечивающим легкость проникновения сквозь ткани. Существуют также плетенные и крученные виды. Рассасывающийся материал - хромированный и полированный кетгут.

Для облегчения отличия типа нитей в ране приняты соответствующие международные стандарты их окрашивания. Большая часть изготовителей их придерживаются, применяя одинаковые цвета для маркирования шовного материала аналогичного состава и его упаковки.

Особенности различных видов шовного материала

Все группы нитей обладают какими-либо сходными характеристиками. К примеру, плетеным изделиям присущи отличные манипуляционные качества и хорошая прочность, но они отличаются достаточно существенным фитильным и пилящим эффектами. Этими минусами обусловлен выпуск полифиламентов большинством компаний в комплексном варианте. У монофиламентов эти недостатки отсутствуют, но они уступают в надежности узла и удобности манипулирования.

Свойства шелковых нитей

Это натуральный нерассасывающийся инструмент плетеного характера, которому свойственна хорошая крепость, отличные манипуляционные качества - хватает двух узлов. Недостатки шелковых нитей - большая частота реакций тканей и достаточно существенный фитильный эффект. Практически не применяется в эндоскопической хирургии, где предпочтительнее использование синтетического нерассасывающегося материала (Бралон, Сурджидак). Цвет упаковки - светло-голубой, нити - черный. Производители: Sofsilk, Silk.

Характеристики кетгута

Нить из категории натуральных с крученой структурой и способностью рассасывания. Ряд недостатков материала обуславливает достаточно ограниченное применение его в эндохирургии. Минусы кетгута - это низкое удобство манипуляций, вызванное его жесткостью и необходимостью выполнения 3-4 узлов, и ярко проявляющиеся различные реакции тканей, включая аллергические, с формированием в дальнейшем грубых рубцов.

С целью увеличения времени рассасывания и реакции тканей при производстве нитей применяют соли хрома. За счет этого, обычный вид материала способен фиксировать ткани в течение 7-15 суток, ферментативно расщепляясь приблизительно 70 дней. Хромированные нити удерживают раны вдвое дольше и расщепляется около 90 суток. Продолжительность рассасывания непрогнозируема и зависит от ряда факторов: вида и активности кровоснабжения участка, иммунитета и индивидуальных особенностей организма, температуры тела.

Производится без окрашивания. Упаковка хромированных нитей светло-коричневая, полированного материала - желтая. Производители: Surgigut, Softgut, Gut, Catgut.

Качества полиамидов

Это монофиламентный синтетический инструмент, имеющий комплексную или сплетеную структуру. Она принадлежит к условно нерассасывающимся материалам за счет свойства рассасываться в большинстве случаев спустя 1-2 года - этот факт необходимо учитывать при выполнении постоянных швов.

Полиамиды характеризуются достаточно высокой надежностью и достаточно неплохими манипуляционными качествами - для полифиламентных требуется 3 узла. Главный минус - реактогенность, выражающаяся в ряде случаев в анастомозитах и лигатурных свищах, но это свойство проявляется намного слабее, чем у натуральных видов.

Цвет нитей черный, упаковки - зеленый. Производители: Dermalon, Monosof - мононити, Surgilon, Bralon - комплексный материал.

Характерные особенности полиэстеров

Другие названия - лавсан и дакрон. Характеризуются неплохими манипуляционными качествами, высокой надежностью, никогда не провоцируют реакцию тканей. Факт, что хирурги иногда не особо высоко оценивают лавсан, особенно его реактогенность. Такое положение вещей может быть вызвано тем обстоятельством, что достаточно часто в операционных оказывается неочищенный до необходимой степени технический, а не медицинский, материал. За счет своих положительных качеств, полиэфиры активно используются в эндохирургии и в случаях, когда необходимо применение нерассасывающихся нитей плетеной структуры.

Цвет материала может быть зеленовато-салатовым или бирюзовым, упаковки - оранжевый. Производители: Фторэст, Ti-Cron, Surgidac, Dacron.

Качества полипропиленовых нитей

Этот монофиламентный материал, который нерассасывается, характеризуется достаточно высокой прочностью, практически полной инертностью, отсутствием пилящих и фитильных свойств. Минусы - жесткость и неудобство манипулирования за счет высокой памяти нити, из-за чего приходится выполнять до 7 узлов. В эндоскопической хирургии используется при приоритете ареактогенности - к примеру, закреплении швов сосудов.

Полипропилен служит для производства сеток, служащих для основы, на базе которой формируется соединительная ткань. Возможные разновидности:

SPM-W - из полифиламентов, сделанных из мононитей, формируется сетка с лазерной пропайкой пересечений. Эта технология дает возможность предупредить разрушение сетки в процессе выкраивания и закрепления лоскута требуемой формы и размеров.
SPM - более частое плетение, обеспечивающее повышенную плотность сетки.
SPMM - монофиламентная сетка, характеризующаяся максимальной «прозрачностью».

Цвет нитей голубой, упаковки - ярко-голубой. При выполнении сеток применяется бесцветный материал. Производители: Surgipro, Surgilene, Polypropylene.

Особенности синтетических рассасывающихся нитей

С момента изготовления в 60-х годах дексона, процент применения синтетических материалов стабильно увеличивается. На текущий момент в зарубежной хирургической практике их доля использования составляет 80%.

Такие нити характеризуются повышенной крепостью, в 7 раз превосходящей аналогичное качество кетгута, отличными манипуляционными характеристиками и инертностью. Одновременно их главное достоинство - возможность прогнозирования времени рассасывания. Данный период при этом, благодаря тому, что процесс рассасывания осуществляется за счет гидролиза, фактически не зависит от таких моментов, как иммунитет пациента, ферментативная активность, вид ткани, интенсивность кровоснабжения, толщина нити и тому подобных.

Все синтетические рассасывающиеся нити - полимеры и производные мономеров молочной кислоты. После внедрения материала в тело, он гидролизуется, затем, спустя определенный период времени, утрачивает прочность и распадается на составляющие его мономеры. Оставшаяся кислоты в последствии превращаются в воду и углекислый газ. Этот процесс, называемый полным рассасыванием нити, обычно продолжается вдвое или втрое дольше периода утраты прочности. Материалы имеют различные временные периоды разрушения, поэтому их оптимальный вид для каждого конкретного случая подбирается индивидуально. В частности, большинство полостных тканей регенерируются в течение 1-4 недель, что соответствует времени утраты прочности большей части искусственных саморазрушающихся материалов. При выборе типа нитей хирург также руководствуется рядом других факторов: необходимое число узлов, поли- или монофиламентность, надежность, цена.

Заключение

При определении оптимального типа шовного материала при планировании оперативного вмешательства требуется исходить, в первую очередь, не из манипуляционных и поверхностных характеристик нитей, а их скоростью рассасывания, склонностью к биодеструкции и химическим составом. Крепость фиксации узла зависит от эластичности, надежности и упругости шовного материала, коэффициента поверхностного трения. Правильное создание узла способно гарантировать его надежность и компенсировать недостатки нити.

Наиболее верное решение - выбор в пользу хороших химических свойств материала, обладающего малым коэффициентом трения, а не наоборот. В общем, хирург должен не только знать структуру и качества нитей, но и в совершенстве владеть техникой формирования узлов.